名前・年齢（ペットちゃんの名前・年齢）

 何故、レイキ・ヒーリング又はヒプノセラピーを受けようと思われたのですか？

ヒーリングまたはセラピーに際して、ご希望はありますか？

 （〇〇に不調を感じる、鬱っぽい、等）

気になること、質問などありましたらご記入ください。